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儀隴縣城鄉困難群眾重特大疾病醫療救助審批表

來源:民政局     發布日期:2018-12-14     點擊數:91 人次
申請人
姓  名

性別
年齡
家庭
人口

對象
類別

家  庭
住  址

病  種
身份證
號  碼

農商銀行賬號姓名
聯  系
電  話

賬號
政策范圍內住院費用(元)
醫保報銷
費用(元)

大病保險及其他機構已補償費用(元)
個人自
負費用(元)

家庭
主要
成員
基本
情況
姓 名性別年齡健 康
狀 況
與申請人關系從事職業和收入狀況
























申請人
承  諾
   以上所填內容真實有效,愿意配合相關部門調查核實,自愿接受群眾監督,保證沒有弄虛作假的行為;如有弄虛作假行為騙取國家醫療救助資金,愿意承擔相應的法律責任。                                                                        
             
                         承諾人:                       年     月     日  
鄉(鎮)民政所初審意見:

    
   

         
          調查人:
                
                   年   月   日(章)
鄉(鎮)人民政府審核意見:


    
     

                 審核人:
                                     
                            年   月    日(章)
縣民政局審批意見:








                              


       
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